◎お名前、ご連絡先、レンタル期間、使用セット数などお知らせ下さい。こちらから料金、お届け可能日などを連絡させて頂きます。
| ■お名前 | 様 |
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| ■ふりがな | |
| ■郵便番号 | |
| ■住所 | ※アパート名、マンション名までご記入下さい。 |
| ■電話 | |
| ■FAX | |
| ■レンタル希望期間 | 年 月 日 から 年 月 日まで |
| ■希望セット数 | セット |
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